Анкета записи

Номер телефона what's app

Фамилия

Имя

Имя ребенка

При записи на прием ребенка, все данные ниже заполняются на ребенка

Город проживания

Возраст

Рост

Вес

Что Вас беспокоит? Опишите подробнее боли в каждом отделе. Для описания помогут следующие вопросы:

1. В течение какого времени беспокоит проблема?
2. В какое время суток болит?
3. Какая боль по шкале от 1 до 10?
4. Боль ноющая, тянущая, режущая?
5. Боль ощущается как напряжение?
6. Бывают ли прострелы?
7. Немеют ли пальцы, ноги, руки, ягодицы?
8. Отдаёт ли боль в другие части тела? Если да, то откуда и куда?
9. Боль бывала острой? Если да, то когда последний раз и сколько длилась?

Помогает ли что-то снять болевую симптоматику? На какое время? (Например: мази, обезбол, упражнения, ничего и т.д.)

Уровень физической нагрузки

Сидячий

Умеренный

Активный

Тяжелый физический труд

Можете ли Вы долго сидеть?

Да

Нет

Можете ли Вы долго ходить?

Да

Нет

Можете ли Вы долго стоять?

Да

Нет

Ходили ли Вы на массаж? Когда были последний раз, помогало ли это облегчить состояние и на какое время?

Если не ходили, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Вы обращались к неврологу? Какова была причина обращения и заключение врача? Какие лекарственные препараты были прописаны? Облегчили ли они Ваше состояние?

Если не обращались, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Посещали ли Вы ранее мануального терапевта/ остеопата/ костоправа (или других специалистов, связанных с опорно-двигательной системой)? С какой проблемой обращались? Был ли результат?

Если не посещали, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Работаете ли Вы с психологом или психотерапевтом в настоящий момент?

Да

Нет

Диагностировали ли у Вас грыжи или протрузии? Если да, то напишите когда, в каких отделах и какого размера, если это известно

Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Выявлен ли у Вас сколиоз или кифоз? Как давно? Какая степень?

Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Были ли у Вас травмы или падения? Какие и когда?

Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Были ли у Вас операции? Планируются ли операции? Какие и когда?

Если не было или не планируются, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Есть ли у Вас проблемы в области ЖКТ?

Да

Нет

Свой вариант

Есть ли у Вас воспалительные процессы в области ЖКТ?

Да

Нет

Свой вариант

Бывают ли у Вас панические атаки, депрессии, психические расстройства?

Да

Нет

Свой вариант

Было ли у Вас онкологическое заболевание? В какой области, как давно? Когда зафиксирована ремиссия?

Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Я даю согласие на обработку персональных данных