ЗАПИСЬ НА ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ МАССАЖ

1.Перед заполнением анкеты внимательно изучите противопоказания к приему на сайте: https://dr-andreev.ru

2.Если по итогу проверки анкеты не будет противопоказаний, Вам необходимо будет сделать УЗИ внутренних органов брюшной полости и малого таза наружного типа и прислать в этот чат заключение врача УЗИ, а также письменное его разрешение на проведение висцерального массажа.

❗ Максимально подробно заполните данную анкету, чтобы прием прошел безопасно и с пользой для Вашего организма. ❗

Номер телефона what's app

Фамилия

Имя

Имя ребенка

При записи на прием ребенка, все данные ниже заполняются на ребенка

Город проживания

Возраст

Рост

Вес

Что Вас беспокоит?

Ходили ли Вы на массаж? Когда были последний раз, помогало ли это облегчить состояние и на какое время?

Если не ходили, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Вы обращались к неврологу? Какова была причина обращения и заключение врача? Какие лекарственные препараты были прописаны? Облегчили ли они Ваше состояние?

Если не обращались, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Посещали ли Вы ранее мануального терапевта/ остеопата/ костоправа (или других специалистов, связанных с опорно-двигательной системой)? С какой проблемой обращались? Был ли результат?

Если не посещали, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Работаете ли Вы с психологом или психотерапевтом в настоящий момент?

Да

Нет

Диагностировали ли у Вас грыжи или протрузии? Если да, то напишите когда, в каких отделах и какого размера, если это известно

Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Выявлен ли у Вас сколиоз или кифоз? Как давно? Какая степень?

Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Были ли у Вас травмы или падения? Какие и когда?

Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Были ли у Вас операции? Планируются ли операции? Какие и когда?

Если не было или не планируются, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Есть ли у Вас проблемы в области ЖКТ? (вздутия, запоры и тд.)

Есть ли у Вас воспалительные процессы в области ЖКТ?

Есть ли у Вас проблемы с менструальным циклом?

Есть боли в поясничной области?

Есть проблемы с дыханием? (нехватка воздуха, тяжесть, неправильное дыхание)

Бывают ли у Вас панические атаки, депрессии, психические расстройства?

Было ли у Вас онкологическое заболевание? В какой области, как давно? Когда зафиксирована ремиссия?

Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк

Я даю согласие на обработку персональных данных

Политика конфеденциальности