Анкета записи
👨‍⚕️Запись на прием
к Владимиру Дмитриевичу Андрееву в Минске (19-23.12)

📄 Анкета состоит из 5 страниц, которые нужно заполнить за 1 раз, иначе Ваши данные не сохранятся.

⏳ На заполнение анкеты потребуется около 3-5 минут.

_____________________________

❗ Максимально подробно заполните данную анкету, чтобы прием прошел безопасно и с пользой для Вашего организма.
*по готовности заполнения и отправки анкеты, напишите, пожалуйста, в чат.

Стоимость приемов:
  • Взрослые пациенты (до 80 кг) - 950 BYN
  • Дети и подростки до 14 лет включительно - 700 BYN
  • Взрослые пациенты (81-95 кг) - 1300 BYN
Контактная информация
При записи на прием ребенка, все данные ниже заполняются на ребенка (если заполняете анкету на себя, напишите *без ребенка* или *анкету заполняю на себя*, иначе система Вас не пропустит далее.
Что Вас беспокоит? В течение какого времени? Какая боль по шкале от 1 до 10? Боль ноющая, тянущая, режущая? Бывают ли прострелы? Немеют ли пальцы, ноги, руки, ягодицы? Отдаёт ли боль в другие части тела? Бывала ли боль острой? (если да, то когда последний раз и сколько длилась).
Уровень физической активности
Какая активность/ спорт, сколько раз в неделю?
Если не ходили, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не обращались, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не посещали, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не выявлено, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не было или не планируются, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если ничего не беспокоит, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не проходили, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк
Если не было, напишите НЕТ или поставьте прочерк